Les clefs pour choisir sa mutuelle santé

Le système de remboursement de l’Assurance Maladie peut paraître opaque pour un assuré et choisir la mutuelle santé la plus adaptée à ses besoins peut rapidement devenir le parcours du combattant. Quel niveau de garantie prendre ? Faut-il prendre des garanties élevées pour prévenir tout imprévu ? Pas toujours facile de répondre à ces questions. De nombreuses solutions existent en ligne : comparateurs, bancassurances ou encore courtiers spécialisés en santé comme Santiane. Si vous n’êtes pas sûr de votre choix, mieux vaut passer par un spécialiste qui saura vous conseiller au mieux.

Comment fonctionne le remboursement de l’Assurance Maladie ?

La Sécurité sociale pour chaque acte détermine un tarif de convention, c’est-à-dire qu’elle estime que la consultation d’un généraliste par exemple ne doit pas coûter plus de 25 €.

Sur la base de ce tarif est déterminé un pourcentage de prise en charge. Pour une consultation de médecin généraliste, cette prise en charge (s’il s’agit de votre médecin traitant) est à hauteur de 70 % soit 17,50 €. A ce tarif doit être retiré la participation obligatoire de 1 €, le remboursement sera donc de 16,50 €, le reste sera à votre charge.

Si vous consultez un médecin de secteur 2, sachez que le tarif de convention de la Sécurité sociale est moins élevé, donc vous serez moins remboursé.

Le respect du parcours de soin 

La Sécurité sociale ne rembourse pas tout le temps à même hauteur. En effet, elle favorise ce que l’on appelle le parcours de soin, c’est-à-dire que pour bénéficier d’un remboursement optimal, il vous faut pour une consultation de médecine générale consulter votre médecin traitant.

Pour tout autre acte ou consultation, afin d’obtenir un remboursement optimal, vous devez également passer par votre médecin traitant. 

Que rembourse une mutuelle santé ?

La mutuelle santé rembourse une partie ou la totalité de votre reste à charge selon votre niveau de garantie. Ce niveau est généralement déterminé en pourcentage.

Si vous êtes pris en charge à hauteur de 100 %, cela signifie que vous êtes remboursé à hauteur de 100 % du tarif de convention. Si vous avez pour habitude de consulter des spécialistes de secteur 2, il vous faudra un niveau de garantie plus élevé afin d’avoir un reste à charge nul.

Quelles sont les garanties minimales d’une mutuelle santé ?

La plupart des contrats de mutuelle basique incluent un large éventail de prestations :

• consultation de médecine (généraliste et spécialiste)
• hospitalisation
• imagerie médicale
• médicaments
• optique
• dentaire

Faites bien attention tout de même, il est possible de trouver des complémentaires sans hospitalisation par exemple. Nous vous le déconseillons car personne n’est à l’abri d’un accident et une facture d’hôpital sans couverture peut rapidement atteindre les milliers d’euros.

Quelles garanties complémentaires prendre ?

De nombreuses garanties non incluses dans un contrat de base peuvent s’avérer appréciables en cas de besoins comme les médecines douces.

De plus en plus plébiscitées par les assurés, elles ne sont encore pour la plupart pas prises en charge par l’Assurance Maladie comme l’ostéopathie. De nombreux contrats proposent des formules permettant de rembourser en partie ces séances à raison de 2 à 3 par an.

Une autre garantie appréciable est le remboursement de la chambre particulière en cas d’hospitalisation. Ce n’est pas forcément la première garantie à laquelle on pense, mais en cas d’accident, ce genre de couverture peut s’avérer être fortement appréciable.

Quels sont les points importants dans le choix de sa mutuelle santé ?

Identifier ses besoins

La première chose à faire lorsque l’on s’apprête à souscrire une nouvelle mutuelle est d’identifier les postes de dépenses récurrents.

Consultez-vous souvent des spécialistes du secteur 2 ? Avez-vous besoin de consulter un ostéopathe dans l’année ? C’est ce genre de questions que vous devez vous poser afin de déterminer les postes qui nécessitent un haut niveau de garantie.

Anticiper ses besoins

Bien sûr, il n’est pas possible de tout anticiper. Personne n’est à l’abri d’un accident et les mutuelles sont justement faites pour parer à ce genre de situation.

En revanche, une opération des yeux ou une hospitalisation prévue peuvent être anticipées. Mieux vaut prendre une complémentaire couvrant ce type de dépense plutôt que de devoir attendre 12 mois pour pouvoir changer de mutuelle. 

Calculer le ratio cotisation / remboursement

Vous vous en doutez, le point clef dans le choix de votre mutuelle reste le ratio entre vos cotisations et vos remboursements. Si le montant de vos cotisations est supérieur au montant de vos remboursements, cela signifie que votre mutuelle n’est pas rentable.

Que rembourse le 100 % Santé ?

Le 100 % Santé est une réforme qui a été mise en place afin de favoriser l’accès aux appareils et équipements optique, dentaire et auditif.

Traditionnellement, il s’agit des postes de santé mal pris en charge par la Sécurité sociale. Depuis 2020, avec le 100 % Santé 3 paniers sont dorénavant accessible pour tous les assurés bénéficiant d’un contrat responsable :

• le panier 100 % Santé, propose des équipements avec un reste à charge nul
• le panier à tarifs maîtrisés, impose aux praticiens des PLV (prix limite de vente) sur les équipements
• le panier à tarifs libres, est un panier classique comportant les équipements les plus onéreux avec les matériaux les plus précieux

Ainsi, avant de prendre des garanties trop élevées, si vous avez peu de besoins sur ce type de poste, vérifiez leur prise en charge selon les différents paniers.

Par exemple, de nombreuses prothèses incluses dans les soins dentaires sont maintenant prises en charge dans le panier 100 % Santé. Si vous avez besoin de couronnes sur les dents du sourire, un panier 100 % Santé pourrait être satisfaisant pour vous.

En revanche, si vous avez besoin d’implants dentaires sachez qu’ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale donc ne sont également pas inclus dans le 100 % Santé. Dans ce cas-là, mieux vaut choisir une mutuelle santé avec un renfort sur le poste dentaire.