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Faire le point sur le forfait et la franchise médicale
Santé : quel coût pour la personne ? Que paie-t-on suivant sa situation ? Franchises médicales et forfait 1 € : sur quels soins ? Quels calculs ? Quels plafonds ?
Toutes les réponses dans ce document. Par Corinne Taeron
RECAPITULATIF:
1. Consultations ou actes chez le médecin:
Forfait 1 € ; 1 € par acte ou par consultation ; plafond : 4 € par jour et par médecin.
2. Analyses biologiques (prise de sang)
Forfait 1 € ; 1 € par analyse (et non par prise de sang) ; plafond : 4 € par jour et par laboratoire.
3. Examens radiologiques
Forfait 1 € ;1 € par acte (et non par visite) ; plafond : 4 € par jour et par professionnel.
4. Médicaments
Franchise 0,50 € ; 0,5 € par boîte ; pas de plafond journalier.
5. Recours au kiné, infirmière à domicile, pédicure, podologue, orthoptiste, orthophoniste, sage-femme, etc.
Franchise 0,50 € ; 0,5 € par acte (et non par visite); plafond : 2 € par jour et par professionnel.
6. Transports sanitaires Franchise 2 €
2 € par trajet.
Plafond : 4 € par jour et par transporteur.
(Attention : les plafonds journaliers s’appliquent toujours par type de soins ou services (il n’y a pas un plafond journalier pour l’ensemble des franchises ou des forfaits), pour un même professionnel, un même laboratoire, ou un même transporteur. Si les services ou les soins sont réalisés par plusieurs professionnels différents, il est possible d’être prélevé d’une somme plus élevée que le plafond prévu durant une journée donnée.)
Sommaire
I. Ticket modérateur
Application : tous types de soins
II. Participation forfaitaire de 1 €
Application : consultations médicales, examens médicaux, analyses biologiques
III. Franchises médicales
Application : médicaments, auxiliaires paramédicaux, transports sanitaires
IV. Dépassements d’honoraires
Application : consultations et actes médicaux
V. Forfait hospitalier
Application : hospitalisation de plus de 24 H
VI. Forfait 18 €
Application : actes médicaux de plus de 91 € ou de cotation supérieure à 50
VII. Qui paie quoi ?
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I. TICKET MODERATEUR
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la part Assurance Maladie. Il s’applique à tous les types de soins. Son taux et son montant peuvent varier en fonction des soins (actes, consultations, médicaments) ou du respect (ou non) du parcours de soins coordonné. Les complémentaires peuvent prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur.
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II. PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 EURO
Somme de 1 € déduite automatiquement sur les remboursements effectués par la caisse d’Assurance Maladie.
Plafond annuel : 50 euros par an et par personne
1. Montants et champs d’application
a) Consultation ou acte - médecin généraliste ou spécialiste (*)
- Vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 € est retenue pour chaque consultation ou acte. Pas de plafond.
- Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d'une même séance : la participation forfaitaire de 1 € est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé.

b) Examens de radiologie
Si plusieurs actes de radiologie sont réalisés un même jour par un même professionnel, 1 € est prélevé pour chaque acte, dans la limite de 4 € par jour.
c) Analyses de biologie médicale
Si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 € est prélevée pour chaque analyse de biologie réalisée dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire exécutant.
(*) Ne concerne pas les actes réalisés par les dentistes ou professionnels paramédicaux. Concerne toutes les consultations médicales, que le parcours de soins soit respecté ou non, que la consultation ait lieu au cabinet, au domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation ou aux urgences à l'hôpital.
2. Situations ou populations exonérées
- Enfants, jeunes de moins de 18 ans
- Bénéficiaires de la CMU complémentaire
- Bénéficiaires de l’AME
- Femmes enceintes (pour les examens obligatoires et du 1er jour du 6e mois au 12e jour après l’accouchement)
- Hospitalisation (complète ou à domicile)
- Actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein
- Actes réalisés dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital
3. Comment savoir si on a été prélevé pour le forfait 1 € ?Cela apparaît sur les feuilles de remboursement.
4. Remboursement par les complémentaires ? Non autorisé pour les contrats responsables.
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III. FRANCHISES MEDICALES
Somme déduite sur les remboursements effectués par la caisse d’Assurance Maladie
Date de mise en application officielle : 1er janvier 2008
1. Plafond annuel : 50 € par personne
2. Champs d’application et montant :
a) Boîtes de médicaments: 50 centimes d’euros par unité de médicaments (boîte, flacon, etc.)
b) Actes paramédicaux (masseur, kiné, sages-femmes ou infirmiers, orthophoniste ou orthoptiste etc.): 50 centimes d’euros par acte
Plafond : 2 € par jour
c) Transport sanitaire: 2 € par transport
Plafond : 4 € par jour
3. Situations ou personnes exonérées :
- Enfants, jeunes de moins de 18 ans
- Bénéficiaires de la CMU complémentaire
- Bénéficiaires de l’AME
- Femmes enceintes (pour les examens obligatoires et du 1er jour du 6e mois au 12e jour après l’accouchement)
- Hospitalisation (complète ou à domicile)
4. Remboursement complémentaires : autorisé, mais rare.
5. Comment savoir si on a été prélevé pour la franchise médicale et de combien ? Normalement, ça apparaîtra sur les feuilles de remboursement.
Exemple : une consultation chez le généraliste (22 €). Le médecin fait une ordonnance pour 6 médicaments.
La part du tarif de consultation prise en charge par la Sécurité sociale est de :
- 70 % (soit 15,40 €, auxquels il faut retirer 1 € a titre du forfait de 1 €) si la consultation a lieu dans le cadre du parcours de soins. Le ticket modérateur s’élève à 6,60 €.
=> La personne est remboursée de 14,40 € par la Sécurité sociale, verse 1 € au titre du forfait, et 6,60 € restent à sa charge ou à la charge de sa complémentaire si elle en a une (coût total pour la personne : 7,60 €).
- 50 % (soit 11 €, auxquels il faut retirer 1 € au titre du forfait de 1 €) si la consultation a lieu hors parcours de soins. Le ticket modérateur s’élève à 11 €.
⇨ La personne est remboursée de 10 € par la Sécurité sociale, verse 1 € au titre du forfait, et 11 € restent à sa charge ou à la charge de sa complémentaire si elle en a une (coût total pour la personne : 12 €).
A la pharmacie, la personne bénéficie du tiers-payant. Si elle ne possède pas de complémentaire, elle paie donc le ticket modérateur sur les médicaments. Une franchise de 50 centimes par boîtes lui sera aussi retirée (3 € au total) sur un prochain remboursement de la Sécurité sociale.
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IV. DEPASSEMENTS D'HONNORAIRES
Les médecins appartiennent à deux secteurs conventionnels distincts, qui déterminent leur pratique des tarifs de consultations.
- Les médecins conventionnés en secteur 1 doivent appliquer les tarifs « conventionnels », c’est-à-dire les tarifs fixés entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins. La part remboursée par la Sécurité sociale représente 70 % du tarif conventionnel dans le cadre du parcours de soins. Exemple : chez le médecin généraliste, le tarif conventionnel est de 22 €, le remboursement par la sécurité sociale se monte à 14,40 € (70 % - 1 €).
- Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des honoraires libres, c’est-à-dire fixer des tarifs plus élevés que les tarifs conventionnels. Ils pratiquent des « dépassements d’honoraires », qui peuvent être très élevés selon les médecins. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Ils peuvent être pris en charge, totalement ou partiellement, par certaines complémentaires.
- Attention, les médecins en secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires en cas de « demande particulière » d’un patient.
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V. FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
Somme due par toute personne dont le séjour à l’hôpital excède 24H (non prise en charge par l’Assurance maladie).
Remboursement complémentaire : fréquent.
1. Montant : à partir du 1er janvier 2007, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à :
- 16 € par jour en hôpital ou en clinique ;
- 12 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
2. Situations d’exonération :
- Femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, pour l'accouchement et pendant 12 jours après l'accouchement
- Bénéficiaires de la CMU-C
- Bénéficiaires de l’AME
- Enfant nouveau-né hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
- Hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
- Soin dans le cadre d'une hospitalisation à domicile
- Bénéficiaire du régime d'Alsace-Moselle
- Enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
- Titulaire d'une pension militaire.
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VI. FORFAIT 18 EUROS
Somme à payer sur les actes de tarif égal ou supérieur à 91 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. A régler directement au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.
Date de mise en application : 1er septembre 2006
Remboursement par les complémentaires : possible.
1. Application :
- une seule fois par consultation : lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d'une même consultation, la participation forfaitaire de 18 € ne s'applique qu'une fois
- une seule fois par séjour : en cas d'hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique), lorsqu’un ou plusieurs actes sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 18 € ne s'applique qu'une seule fois par séjour, pour l'ensemble des frais d'hospitalisation.
2. Situations d’exonération
- Personnes en ALD (si en lien)
- Bénéficiaires d’une prise en charge à 100 %
- Actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d'un tarif supérieur ou égal à 91 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50
- Frais de transport
- Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
- Frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses, de véhicules pour handicapés physiques
- Frais relatifs à la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés, et de lait humain
- Frais de prothèses dentaires, d'analyses de biologie et d'actes d'anatomo-cyto-pathologie
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VII. QUI PAIE QUOI ?
1. Assuré
a) Ce qui est remboursé:
- Part sécurité sociale (1)
b) Ce qui peut être pris en charge par les complémentaires
- Ticket modérateur
- Forfait hospitalier
- Forfait 18 euros
- Dépassements d’honoraires (3)
c) Le reste à charge
- Forfait 1 euro
- Franchises médicales (2)
- Dépassements d’honoraires (3)
2. Assuré en ALD
a) Ce qui est remboursé
- Part sécurité sociale (1)
- Ticket modérateur pour les soins liés à l’ALD
- Ticket modérateur pour les soins non liés à l’ALD
b) Ce qui peut être pris en charge par les complémentaires
- Forfait hospitalier
- Dépassements d’honoraires (3)
c) Le reste à charge
- Forfait 1 euro
- Franchises médicales (2)
- Dépassements d’honoraires (3)
3. Bénéficiaires de la CMU-C
a) Ce qui est remboursé
- Part sécurité sociale
- Ticket modérateur (CMU-C)
- Forfait hospitalier (CMU-C)
b) Ce qui peut être remboursé par les complémentaires:
rien
c) Le reste à charge
- Dépassements d’honoraires autorisés si consultation en dehors du parcours de soins
- Dépassements d’honoraires autres (4)
4.Bénéficiaires de l’AME
a) Ce qui est remboursé
- Part sécurité sociale
- Ticket modérateur
- Forfait hospitalier
b) Ce qui peut être remboursé par les complémentaires:
rien
c) le reste à charge:
rien
(1) La part Sécurité sociale peut être réduite si les soins sont pratiqués hors du parcours de soins.
(2) Le plus souvent, les franchises médicales ne sont pas prises en charge par les complémentaires.
(3) Les complémentaires prennent parfois les dépassements d’honoraires en charge. Le taux est variable selon les soins et les complémentaires.
(4) Normalement, ces dépassements sont interdits chez les bénéficiaires de CMU-C. Apparemment, certains médecins les demandent quand même.
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